医院 快捷导航职工与居民两类医保区别
职工医保和居民医保的区别在于保障对象、缴费主体和方式、缴费金额、报销标准以及是否设有个人账户。
保障对象
职工医保：面向的人群相对较窄，主要是企事业单位在职员工、退休职工以及灵活就业人员。
居民医保：保障的人群范围更广，包含下到幼儿上至老人所有年龄的人员，没有参加职工医保可以参加居民医保。需要注意的是，城乡居民医保只能在户籍地参加，而职工医保可以在工作地参加。
缴费主体和方式
职工医保：一般由单位和个人共同承担费用，按月缴纳，由单位负责办理。灵活就业人员也可以用个人身份参保，但参保后需要等待一定期限，才可享受医保待遇。如果职工医保断缴超过一定时期，会暂停享受医保待遇，中断缴费的时期不计入医保累计缴费年限。
居民医保：由个人承担全部费用，一年一缴。居民个人每年的10-12月份，到当地社区或村委会办理下一年度的参保手续，就可以在下一年全年享受医保待遇，也可通过长春市医疗保障局或国家税务总局长春市税务局的宣传画报中的相关二维码，使用微信或支付宝进行扫描缴费，如果没有缴纳，则下一年不再享受医保待遇。
缴费金额
职工医保：缴费的金额相对较高，由单位和个人每月按一定的比例缴费。
居民医保：费用较低，一般缴纳410元（含10元长护险），远低于职工医保。
报销标准
职工医保：报销比例较高。
一、普通门诊统筹
在普通门诊所产生医保目录内的药品、耗材、诊疗项目等合规医疗费用。
项目 本院标准 | 二级 （原区级） | 年度最高支付限额为2500元 |
自然年度累计起伏标准 | 200元 | |
在职职工报销比例 （起伏标准以上合规医疗费用） | 55% | |
退休职工报销比例 （起伏标准以上合规医疗费用） | 57% |
二、门诊慢性病
没有起伏标准，按合规医疗费用70%比例报销，年度最高支付限额为6500元。
三、门诊特殊疾病
按本院住院起伏标准和支付比例进行报销，一个自然年度内门诊特殊疾病计算一次起伏标准。
四、住院
项目 本院标准 | 二级 （原区级） | 年度最高支付限额为20万元 |
次均起伏标准 | 400元 | |
在职职工报销比例 （起伏标准以上合规医疗费用） | 91% | |
退休职工报销比例 （起伏标准以上合规医疗费用） | 93% |
五、公务员门诊补助
缴纳公务员险的职工一个自然年度内累计1000元以上的合规医疗费用可以在本院享受公务员门诊补助，1001-6000元报销70%，6001-10000元报销80%。
居民医保：需要一直交，才能一直享受医保报销待遇。
一、普通门诊统筹
在普通门诊所产生医保目录内的药品合规医疗费用。年度起伏标准为200元，在起伏标准以上合规药费按50%比例报销，最高支付限额为500元。
二、 门诊慢性病
年度起伏标准为200元，在起伏标准以上合规药费按60%比例报销，按病种年度最高支付限额支付，每增加一个病种，政策范围内医疗费额度在原最高额度基础上增加480元。
三、 门诊特殊疾病
按本院住院起伏标准和支付比例进行报销，一个自然年度内门诊特殊疾病计算一次起伏标准。
四、 住院
成年居民 | 未成年居民 | |||||
起伏线 | 400（低保100） | 200（低保100） | ||||
分段补偿比例 | 起伏标准-3万（含） | 3万（不含）-6万（含） | 6万（不含）以上 | 起伏标准-3万（含） | 3万（不含）-6万（含） | 6万（不含）以上 |
70% | 75% | 80% | 80% | 85% | 90% | |
是否设有个人账户
职工医保：有个人账户。这部分钱可以在定点医院购买药品、门诊使用，或者直接在医保定点药店刷卡买药。
居民医保：参保人没有个人账户。
本文为我院根据现行医保政策整理归纳，仅供科普参考使用，不构成政策执行依据。医保政策会随着国家及地方主管部门文件动态调整，如政策发生更新，以医保主管部门正式文件为准，本文内容不承担业务办理相关法律责任。
长春市九台区中医院门诊慢特病申报流程
一、流程
第一步 患者或家属需持有效证件及门诊慢特病病种相关材料到慢特病病种所属科室找医师评估，符合《吉林省门诊慢特病准入标准》的，医师开具《门诊慢特病保障待遇认定申请表》后，经慢特病病种所属科室主任复核签字同意即可。
第二步 患者或家属持有效证件、门诊慢特病病种相关材料及《门诊慢特病保障待遇认定申请表》，到本院一楼门诊大厅门诊慢特病审批窗口办理线上认定备案即可。
一、有效证件及门诊慢特病病种相关材料
有效证件
医保电子凭证或有效身份证或社保卡
门诊慢特病病种相关材料
《门诊慢特病保障待遇认定申请表》、诊断书、病历、检查检验报告单等复印件（红章），由他人代办的，需提供代办人身份证。诊断书、病历、检查检验报告单及材料有效期参照《吉林省门诊慢特病准入标准》执行。
二、审批人员范围
本地及省内异地参保人员
三、审批病种范围
本院可以审批的全部门诊慢病病种、门诊特病中的恶性肿瘤门诊诊疗和血液透析（不含门诊低自付）
四、本院可审批慢病病种
序号 | 调整后病种编码 | 调整后名称 | 序号 | 调整后病种编码 | 调整后名称 |
1 | M01701 | 甲状腺功能减退症 | 22 | M11600 | 慢性鼻 (咽)炎 |
2 | M01912 | 高脂血症 | 23 | M11600 | 慢性鼻窦炎 |
3 | M03113 | 脑动脉供血不足 | 24 | M01600 | 糖尿病 |
4 | M03600 | 青光眼 | 25 | M01702 | 甲状腺功能亢进症 |
5 | M04200 | 心肌病 | 26 | M03802 | 风湿性心脏病 |
6 | M04700 | 慢性缺血性心脏病 | 27 | M03900 | 高血压 |
7 | M05606 | 肺纤维化 | 28 | M04100 | 肺源性心脏病 |
8 | M05800 | 消化性溃疡 | 29 | M04301 | 慢性心力衰竭 |
9 | M06400 | 慢性胰腺炎 | 30 | M04401 | 心房颤动 |
10 | M06500 | 慢性结肠炎 | 31 | M04600 | 冠心病 |
11 | M06506 | 慢性腹泻 | 32 | M04803 | 脑血管病后遗症 |
12 | M07104 | 皮肌炎 | 33 | M05100 | 慢性支气管炎 |
13 | M07401 | 股骨骨坏死 | 34 | M05300 | 慢性阻塞性肺疾病 |
14 | M07808 | 肾功能不全 | 35 | M05400 | 支气管哮喘 |
15 | M07900 | 前列腺增生 | 36 | M05900 | 慢性胃炎 |
16 | M07901 | 前列腺炎 | 37 | M06300 | 慢性胆囊炎 |
17 | M08001 | 女性盆腔炎 | 38 | M06501 | 溃疡性结肠炎 |
18 | M09000 | 骨关节炎 | 39 | M07000 | 痛风 |
19 | M09802 | 血栓闭塞性脉管炎 | 40 | M07601 | 慢性肾盂肾炎 |
20 | M09900 | 胃食管反流病 | 41 | M07603 | 慢性肾小球肾炎 |
21 | M10200 | 心内膜炎 | |||
1-23种门诊慢病病种限职工医保，居民医保不可审批。 | |||||
使用医保注意事项
1、断缴或未在集中缴费期补缴，有待遇等待期，通常90天起；断缴期间和待遇等待期内，就诊看病不报销。
2、就医务必出示社保卡/身份证/医保电子凭证，只有刷卡才启动统筹报销；不出示有效证件/凭证直接付款会按自费处理，无法事后补报销。
3、就诊时应主动向医务人员说明本次就诊类别，如：普通门诊就医、门诊慢特病开药等。便于工作人员做好就诊分流，正确匹配医保报销类型，保障参保人员医保待遇正常享受。
4、职工医保门诊共济仅限本人直系亲属，只能用个人账户余额，统筹基金不能给家人使用。
5、门诊慢特病需做病种认定备案，备案后门诊购药才能享受相关待遇，不备案不能按慢特病待遇购药和报销。门诊统筹和门诊慢病应注意政策限额。
6、医保目录外药品或项目不予报销，如：部分进口药、美容、体检等。
7、医保患者入院需及时（24小时内）出示有效证件/凭证进行登记转换身份，如未登记转换身份的，视为自费，不予报销。
8、本院已开通异地就医直结系统，异地就医患者需自行联系参保所属地医保局进行咨询、备案，经参保所属地医保局审批通过后，方可享受直结待遇。否之，不予直结视为自费。
9、社保卡、医保电子凭证不转借、出租给他人看病住院，家人也不可以刷你的统筹待遇（仅个人账户余额家庭共济允许）。
10、不冒名就医；不挂床住院。
11、不超病情大量开药、倒卖医保药品，换取现金礼品或赠予他人。
12、不隐瞒第三方责任（交通事故、他人伤害、打工帮工），这种情况应由责任方赔付，不能走医保报销。
13、违法、违规、酒后、打架斗殴、吸毒、犯罪、拒捕等引起的意外伤害产生的医疗费用，不能走医保报销。
14、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不能走医保报销。
